Justiça obriga plano de saúde a custear cirurgia cardíaca

A Justiça do DF determinou que um plano de saúde autorize e custeie integralmente uma cirurgia cardíaca minimamente invasiva em um paciente idoso de 89 anos, além de pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A ação foi ajuizada após a operadora negar cobertura para o procedimento, mesmo diante de laudos médicos que atestaram a urgência e a impossibilidade de alternativas convencionais devido ao delicado estado de saúde do paciente.

O autor da ação era beneficiário do plano desde 2021 e foi internado em outubro de 2024 para tratar múltiplas comorbidades. Após a realização de dois cateterismos e a implantação de um stent, a equipe médica indicou a necessidade de troca valvar mitral por meio da técnica MitraClip®, considerada mais segura diante do risco elevado de complicações em cirurgias invasivas tradicionais, especialmente em pacientes idosos.

Apesar da urgência do caso e da recomendação médica, o plano de saúde negou a autorização do procedimento, alegando que o MitraClip® não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A recusa incluiu também os materiais cirúrgicos necessários à realização da técnica.

Nesse sentido, o juízo concedeu liminar determinando a realização do procedimento, e, no julgamento definitivo, reconheceu que a negativa foi indevida, uma vez que o MitraClip® possui registro na ANVISA, além de respaldo na medicina baseada em evidências. A sentença reforçou que, mesmo fora do rol da ANS, tratamentos que atendam a certos critérios científicos e regulamentares devem ser cobertos pelas operadoras.

O juízo também entendeu que a recusa indevida agravou o sofrimento do paciente, em momento de alta fragilidade física e emocional, configurando violação a direitos fundamentais e ensejando a reparação por danos morais. A indenização por dano moral foi fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A decisão destaca que, mesmo nos planos de autogestão, as operadoras devem respeitar os direitos dos beneficiários à saúde e à vida, principalmente quando há respaldo técnico e legal para a realização do tratamento.

Processo n.º 0750332-18.2024.8.07.0001